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谈东风教授:肿瘤精准诊断的地位和发展路径
2020-08-01 21:43:48  来源:哈巴资讯网 

  自1997年来,中国临床肿瘤学会(CSCO)不断壮大发展并成为一级学会。每年的CSCO年会也成为中国年度肿瘤学盛会,吸引众多海内外的知名专家学者及上万肿瘤学专业人士参加。谈东风博士是美国顶级肿瘤医疗机构MD安德森癌症中心的病理学和肿瘤学双科教授,肿瘤分子诊断及精准医疗资深专家。

  精准诊断是精准医疗的大前提

  CSCO年会,已经成功举行了第十九届,记得是从2008年开始我每年都参加。在近几届CSCO领导们,尤其是秦叔逵、吴一龙等领导的支持下,我从2011年参与主持开办了《分子标记物与肿瘤个性化医疗》CSCO分会场,今年已连续六届了,受到广大同道的认可,国内外40多位专家,先后在这个分会场做了相关前沿的学术报告,分会场也得到中国医学独立实验室领军企业金域检验的大力支持。2016年国内肿瘤学关注的焦点紧跟世界潮流,并越来越多元化,其中很重要的一点是重视「精准诊断」。

  今年刚结束的CSCO大会主题「精细管理、精准医疗」让人记忆犹新,基于分子检测指导下的循证医学和肿瘤个性化治疗,是肿瘤治疗理念的革命性变化。而精细管理、精准医疗的前提就是「精准诊断」,如果没有这个基础和前提,后面的肿瘤管理和治疗就会盲目、被动,临床决策就不会聚焦的,甚至会是误导的,就不会有真正意义上的精准肿瘤学大数据。

  2016年的CSCO大会在精准诊断方面有很多不同的分会场和主题报告,也有许多卫星会聚焦基因检测这个领域,因此可以说重点抓的非常准,因为肿瘤精准诊断是要花功夫才可能真正做好的。从全球来看,精准诊断也同样是精准医疗的瓶颈之一,不论是常规诊断,还是二代测序、循环肿瘤细胞、循环DNA、循环蛋白质等等,都是在围绕精准诊断做文章,只有建立在一个牢固准确的病理、分子病理诊断基础上,才能实现真正基于循证的精准治疗。合理的基因检测指南的制定及相关评审及监管也迫在眉睫。

  我非常高兴看到,国内与这个话题相关的产业蓬勃发展。最近几年,尤其是去年新成立的生物分子检测机构,据不完全统计有180多家,还有很多正在筹备当中。这么多人力、物力、财力投入到精准诊断领域当然是好事,但如何对其进行精细化管理,如何使诊断流程标准化也同样很重要。在上量的同时,确保质的高水准是当务之急。

  换句话说,到目前为止,咱们中国基因诊断开始出现产能过剩的势态。搞基因检测的“大跃进”是较危险的。精准诊断的适应征是什么?哪些个体应该做哪些检测,这个很重要。另外一个关键的是,一份病人的分子诊断报告出来,有没有临床意义,有什么临床意义,所有阳性结果都需要结合其他主要临床、病理信息等进行综合评估而达到有意义的ClinicalActionable的指导建议。

  精准诊断可没那么简单

  不管是肿瘤组织还是血液,亦或是尿液、唾液都从人体而来,都是生命的一部分。跟生命打交道就需要有对生命对医学了解的专业人士去做。这可不是有钱买几台最高级的二代测序仪器,雇几个博士就能搞定的事。肿瘤医学实践需要很长的时间去培养和沉淀,同时需要非常专业的多学科团队共同努力来完成。

  具体来说,精准诊断需要从业人员对临床、病理非常了解,需要知道不同生物标本的特点,需要知道具体某个标本有没有与肿瘤相关的物质信息。因为从病人身上取下一块组织,虽说是一个肿块,但这个肿块不等于肿瘤。我们常见到外科切下的“肺癌”结果是;外科切下的“胆管癌”是血管瘤。

  因为尽管现代医学影像学可诊断80%~90%的肿物,但最终的诊断需要病理检测,而病理检测又是后续分子检测的基础。而肿瘤又有良性、恶性、交界性之分。肿瘤组织中又包含坏死组织,间质组织及有生物信息的“viable”组织之分等等。

  就拿恶性肿瘤来说,也还分很多亚型,甚至亚型中的亚型。所以在不知道是不是癌肿块就将收到的肿瘤标本冒冒失失进行基因测序是很危险的。比如直肠癌新辅助化疗后,取材的组织有可能已经主要是变性坏死的组织了,残存的肿瘤细胞可能非常少,这种情况下提DNA测序也难以得到可信的结果,需要有经验的病理医生先鉴别和评估有无足够可分析的肿瘤细胞。我们的经验是,如果没有病理医生对治疗后标本认真评估并做相应选择性肿瘤DNA提取,约27%会出现“假阴性”结果。

  现在有一些测序公司,因为用的是最先进的测序仪器,标榜只要有标本就百分之百出结果,其实暗藏了很大的风险。就我们MD安德森癌症中心而言,被召回的标本,也就是没有达到我们检测标准的标本,大概占了全部的10%左右,甚至有时候达到12%。换句话说,100个标本我们可能只有88个能够给出结果报告。

  从这个角度看,所谓的分析前部分,精准诊断有很多步骤,每一步都需要严格的质量控制,用标准化流程管理。另外,分析中部分,不论是任何实验室方法,都应该有阳性对照、阴性对照、内对照等等要求,不能为了节省材料、降低成本忽略那些重要的步骤。精准诊断、精细管理、精准医疗需要标准化,需要指南去规范。

  分子诊断原则与个体化癌症医疗

  关于这部书,首先要简单介绍一下HenryLynch教授,他在上世纪70年代初第一个发现性非息肉病性结直肠癌,因此林奇综合征(Lynchsyndrome)就是以他的名字命名。他也是全球遗传肿瘤研究的开拓者之一,可以说是鼻祖,在肿瘤临床遗传学领域做了大量的原创性工作。

  《分子诊断原则与个体化癌症医疗》这本书实际上两年多前已在美国出版。在策划这个书之前,我和HenryLynch教授已经看了很多相关的书籍,包括肿瘤学、治疗学、诊断学等等。我们发现这些书都是聚焦和偏重于某一个领域,仅仅关注于内科、放射、外科、病理或者分子病理,没有一个比较系统和完整的探讨。

  从整个肿瘤的生物学特征,各种各样分子检测平台优缺点和临床应用,到临床医生对检测结果的认知以及根据检测结果进行肿瘤的全程管理,其实大家都很关注,也很需要这方面信息的整合。实践证明,只有多团队的综合诊疗(MDT),才有望最有效地医治复杂且多变的恶性肿瘤。MDAnderson肿瘤中心从1998年开始系统的肿瘤亚专科建设及肿瘤MDT。该院目前MDT覆盖人体所有器官组织,仅每周就有7场MDT讨论会,为肿瘤病人尤其是复杂病例提供最优的诊治方案,收效良好。

  我们这本书云集了全球160多位各行各业的肿瘤专家,包括上面提到的肿瘤病理学家,肿瘤分子病理学家,肿瘤生物学专家,肿瘤影像学专家,肿瘤内科学家,肿瘤外科学家,肿瘤放射科学家,肿瘤遗传咨询师,FDA的官员,肿瘤营养师以及人文关怀等等。不同的专家,从不同的纬度,跳出自己专业局限来进行互动,根据每个病人的临床特点,遗传学特征,病理分型,基因组学和蛋白组学的特性等等提出循证医学的综合方案。

  从内容上看,这本书有70个章节。前面几个章节介绍了肿瘤的生物学特征,肿瘤发生的主要环节,接下来该书谈到当今与肿瘤精准诊断有关的各种各样的平台及其特征。

  紧接着是肿瘤相关生物标志物,多平台标志物检测意义,包括了生物信息学。另外就是相关检测的论证,监管层面如FDA的批准。本书的重点部分根据肿瘤主要发生的器官和系统如消化系统、、生殖系统等等,详述了分子检测的临床应用。由一线临床医生专家解析如何在精准诊断的基础上针对不同肿瘤进行精准治疗。最后两章介绍了目前肿瘤诊断治疗中的一些前沿方向,包括二代测序、ctDNA等。

  我要强调的是,本书原著是两年多前,肿瘤学的发展日新月异,可能有部分内容已经发生了更新和变化。但是这种多学科团队互动的理念是与时俱进的。肿瘤的精细管理,精准治疗离不开团队的合作。对于很多一线的临床医生,包括从事转化医学的科研人员,多学科团队的理念非常重要。

  真正要得到最新、最前沿的知识离不开互联网,最新的文献内容可以通过学术搜索引擎,像医脉通这样的专业医疗网站也非常重要,专业医疗信息传播者为所有医生提供了更加便捷获取知识的途径。

  总之,本书是一个新的尝试,也是我32年来在这个领域工作中,尤其是吸收中美各大家之谈,包括过去六年主持CSCO《分子标记物与肿瘤个体化医疗》分会场的经验的提炼出来的,旨在起一个抛砖引玉的功效,与同道们一起努力为该领域做点实事,为迎接今后更大的肿瘤诊疗挑战做些准备。同时也真诚期望广大的肿瘤学界同事及读者对本书提出建议和意见,彼此交流,共同提高。

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